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糖尿病患者更易被這種病毒入侵!每個醫生都該注意!

2019-10-09 00:35:47醫學界
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核心提示:  糖尿病合并肝膿腫,這種病例你見過嗎?


  一個體重下降懷疑糖尿病的患者伴有發熱,收治入院,結果發現是肝膿腫的患者,而患者感染的細菌卻值得深思,似乎更青睞于糖尿病的患者,拿出來與大家分享一下!

  病史回顧

  患者,男,54歲,以“全身乏力伴體重下降半月”為主訴入院。患者近半月無明顯誘因下出現全身乏力不適,時有頭暈伴納差,體重逐漸下降,近半月患者體重下降約4kg,上腹部疼痛明顯,持續存在,時有寒戰,一直未予重視,為求進一步就診,來我院就診,門診擬“體重下降原因待查”收住我科。病程中,體溫未監測,偶有頭暈,無頭痛無視物模糊,無咳嗽咳痰,無心悸、胸悶、胸痛,無手足麻木,大便稍稀,次數減少,飲食、睡眼可,小便正常。

  ▎既往史

  高血壓病史5年,最高血壓150/90mmHg,現應用氨氯地平貝那普利降壓治療,有腦梗死病史,現服用氯吡格雷。否認“冠心病”病史;否認“肝炎、結核”病史,有“阿司匹林腸溶片”過敏1956彩票史,否認食物過敏史;膽囊結石手術史10余年,否認輸血史;父親有肝病史,已故。

  ▎體格檢查

  T38。5℃ P 95次/分 R 18次/分 BP 114/74mmHg神志清楚,精神尚可,營養中等,發育正常,體型中等,步入病房,步態正常,自主體位,查體合作,對答切題,全身皮膚粘膜無黃染,無點察斑,淺表淋巴結未觸及腫大。頸軟,氣管居中,頸靜脈無怒張,甲狀腺未觸及腫大;雙肺呼吸音清,未聞及干濕性哪音,心率95次/分,律齊,各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹軟,上腹部壓痛陽性,無反跳痛,肝、脾助下未及,肝區無叩痛,聽診腸鳴音4次/分。雙下肢未見明顯浮腫,雙足背動脈搏動可。輔助檢查:入我科隨機末梢手指血糖10。8mmol/L。

  ▎入院后的輔助檢查

  血常規+C反應蛋白(2019-08-15):白細胞12.87*109/L↑,中性粒細胞10.84*109/L↑,中性粒細胞百分比84.1%↑,紅細胞3.29*1012/L↑,血紅蛋白91g/L↑,血小板367*109/L↑。C反應蛋白>200mg/L。

  尿常規(2019-08-15):蛋白質1+,葡萄糖±,膽紅素1+

  糞便常規及隱血(2019-08-15):潛血1+

  生化組合(2019-08-16):谷丙轉氨酶 72IU/L↑,堿性磷酸酶671IU/L↑,γ谷氨酰轉肽酶 570IU/L↑,白蛋白26g/L↑,余項目未見明顯異常。

1956彩票  糖化血紅蛋白(2019-08-16):7.3%↑

  患者的甲狀腺功能、腫瘤標記物以及免疫過篩均未見明顯異常。

  肝膽胰脾彩超(2019-08-16):肝內不均質回聲(肝膿腫可能)

  泌尿系彩超示(2019-08-16)示:左腎結石、右腎結晶、前列腺正常大小。

  心電圖(2019-08-16):竇性心律,心率79次/分。

  顱腦+胸部CT(2019-08-16):左側側腦室旁前角旁腔隙性腦梗死,右中下肺及左下肺炎癥。兩側胸膜增厚;掃及肝內低密度灶,建議進一步檢查。

  上腹部CT示(2019-08-16)示:肝內多發低密度影。

  分  析

  ? 本例患者是因為體重下降收治我科的,入院后時的指尖隨機血糖為10。8mmol/L,無口渴多飲多尿的癥狀,第二日靜脈空腹血糖并無異常,并且,此時患者處在炎癥的急性期,雖然糖化血紅蛋白存在異常,但無法作為糖尿病的診斷標準,此時患者依然無法診斷為糖尿病,因此入院后僅給予患者血糖的監測,并沒有做出糖尿病的診斷。

1956彩票  ? 很明顯,患者是存在感染的,發熱伴有寒戰,體重下降明顯,入院當日血象升高明顯,C反應蛋白升高明顯,暫予患者抗生素補液支持治療,在應用抗生素的情況下,即便給予退熱劑體溫也仍在38℃以上,在完善的物理檢查中,我們找到了感染灶,在上述檢查結果回報以后,我們請介入科進行相關的會診,建議繼續抗感染治療,行B超引導下穿刺引流。

  ? 我們遵循介入科意見,進行了B超引導下肝膿腫穿刺引流,引出大量膿液,首次抽出膿液大約400mL,患者在行穿刺引流術后未再發熱,之后每日進行沖洗治療,看起來,這個病例并沒有那么復雜,然而,當我們看到膿液細菌培養的結果卻有些訝異,本例患者膿液細菌培養的結果為肺炎克雷伯桿菌,這個罪魁禍首似乎在教科書上的呼吸章節讓人印象深刻,這會怎么會跑到了肝臟上呢?

  肺炎克雷伯菌是一種著名的醫院獲得性感染的致病菌,大多數社區獲得性肺炎K感染可導致肺炎或尿路感染,然而,在過去的二十年中,一種引起肝膿腫的獨特的侵襲性綜合征在亞洲有越來越多的報道,這種綜合征為何在亞洲多發目前還尚不清楚,但是近年來蔓延全球的趨勢。這種綜合征除了引起肝膿腫之外,還可能出現眼內炎、腦膜炎、壞死性筋膜炎以及其他疾病,中國報道較少,值得注意的是糖尿病卻是這種肝膿腫綜合征的一個危險因素,在過去的20年里,5%的人死于這種肝膿腫綜合征[1]。

  動物實驗表明,肺炎克雷伯桿菌可以穿過腸道屏障引起肝膿腫[2],目前認為糞-口傳播,胃腸道菌群易位以及環境暴露為可能的感染途徑。肝膿腫的發生也可能因肺炎克雷伯桿菌經腸肝循環引起,事實上,在亞洲健康的成年人中,75%攜帶肺炎克雷伯桿菌,這可能是肝膿腫綜合征在亞洲高發的原因。臨床表現并無特異性,主要表現為發熱、寒戰以及右上腹的疼痛,非典型的癥狀還有腹瀉,黃疸,厭食,惡心,嘔吐等。

1956彩票  ? 了解肝膿腫綜合征的兇險性,頭孢菌素仍然在抗肺炎克雷伯桿菌感染的治療中占主導地位的,我們也確實給予患者應用了頭孢菌素,事實上后來的藥敏試驗也證實了我們治療的有效性。

  ? 本例患者在穿刺引流后癥狀明顯好轉,未再發熱之后,應用抗生素治療2周后,我們予患者復查的肝功能、血常規、糞便常規以及尿常規結果恢復了正常。值得注意的是,我們之后進行的血糖監測提示多次隨機血糖大于11.1mmol/L,最高可達13mmol/L,因此我們予患者復查了空腹靜脈血血糖、餐后2小時血糖,餐后2小時血糖大于11.1mmol/L,空腹血糖并不滿足糖尿病的診斷標準,但是從患者炎癥消退后監測的血糖結果來看,患者仍然考慮診斷為“2型糖尿病”。

  本例患者給予我的啟示意義是糖尿病患者似乎本身就具有特殊性,事實上,多篇文獻已經報道,這種肝膿腫綜合征與2型糖尿病息息相關,看似簡單的感染,當與糖尿病相遇,似乎就是那么的不一樣!

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